EL
SIGUIENTE FORMULARIO ES SOLO INFORMATIVO
PARA QUE USTED PUEDA VER LOS DATOS EXIGIDOS
POR EL FDA. SI DESEA REGISTRARSE, DEBE HACER CLICK EN CUALQUIERA
DE LOS BOTONES DE REGISTRO QUE SE ENCUENTRAN EN LA PARTE SUPERIOR,
LATERAL O INFERIOR DE LA PAGINA O PRESIONE
AQUI
FORMULARIO
DE REGISTRO DE ENTIDAD DE ALIMENTOS
Fecha:_____________________
(MES/DÍA/AÑO)
Sección
1 – TIPO DE REGISTRO
1a Ubicación de la
Entidad
Registro extranjero
Registro Nacional
1c
¿ES USTED PROPIETARIO DE UNA ENTIDAD PREVIAMENTE
REGISTRADA?
SI / NO
Si
selecciono "SI", colocar la siguiente información(si
es conocida).
Nombre
del Dueño Anterior
Número
de registro del Dueño Anterior
Sección
2 – Nombre de la Entidad / Información
de Dirección
Nombre
de la Entidad:
Direccion:
Ciudad:
Estado:
Código
Postal:
Provincia
/ Territorio:
País:
Número
de teléfono (Si es en el extranjero, incluir
los códigos de Area y País):
Número
de Fax (Si tiene, si es de un sitio extranjero,
incluir Códigos de Área y País):
Dirección
de Correo Electrónico (si tiene):
Sección
3 – OPCIONAL: Dirección Preferencial
(Completar solo si es diferente
de la Sección 2, Nombre de la Entidad
/ Informacion de Dirección)
Nombre
de la Entidad:
Direccion:
Ciudad:
Estado:
Código
Postal:
Provincia
/ Territorio:
País:
Número
de teléfono (Si es en el extranjero, incluir
los códigos de Area ):
Número
de Fax (Si tiene, si es de un sitio extranjero,
incluir Códigos de Area y País):
Dirección
de Correo Electrónico:
Sección
4 - Nombre de la Casa Matríz / Información
de dirección (Si Aplica y es diferente
de las secciones 2 y 3). Si la información
es la misma que alguna de las secciones anteriores
por favor indicarlo en las opciones presentadas
a continuación:
Sección 2 - Información de Dirección
de la Entidad o
Section 3 - Dirección de correo preferida
Nombre
de la Casa Matriz:
Direccion:
Ciudad:
Estado:
Código
Postal:
Provincia
/ Territorio:
País:
Número
de teléfono (Si es en el extranjero, incluir
los códigos de Area y País):
Número
de Fax (Si tiene, si es en el extranjero, incluir
Códigos de Area y País):
Dirección
de Correo Electrónico (si tiene):
Sección
5 – Información de Contacto para
Emergencias (OPCIONAL PARA ENTIDADES EN EL EXTRANJERO;
El FDA USARA SU AGENTE EN U.S COMO SU CONTÁCTO
DE EMERGENCIA EN CASO DE NO COMPLETAR ESTA SECCIÓN)
Nombre
de la Persona:
Título
/ Cargo / Posición:
Teléfono
de la Oficina (Si es una oficina en el extranjero,
incluir Códigos de Area y País):
Teléfono
Residencial (Si es una oficina en el extranjero,
incluir Códigos de Area y País):
Teléfono
Celular (Si es una oficina en el extranjero, incluir
Códigos de Area y País):
Dirección
de Correo Electrónico (si tiene):
Sección
6 – Nombres Comerciales (Si
esta Entidad usa nombres comerciales además
de los listados en la Sección 2, lístelos
abajo (por ejemplo; “también hace
negocios como” “Entidad también
conocido como”)
Nombre
Comercial Adicional # 1:
Nombre
Comercial Adicional # 2:
Nombre
Comercial Adicional # 3:
Nombre
Comercial Adicional # 4:
Sección
7 – AGENTE EN LOS ESTADOS UNIDOS
(para ser completado por Entidades fuera de
cualquier estado o territorio de los Estados
Unidos, el Distrito de Columbia, o el Estado
Libre asociado de Puerto Rico).
Nombre
del Agente en los Estados Unidos: Este
espacio será llenado por Global Trading Hub.
Título
/ Cargo / Posición:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código
Postal:
País:
Número
de Teléfono (incluir Código de Area):
Número
de Fax (incluir Código de Area):
Dirección
de Correo Electrónico (si tiene):
Sección
8 – OPCIONAL: FECHAS DE OPERACIÓN
ESTACIONAL (Proporcione las fechas aproximadas
que la Entidad está abierto para negocios,
si sus operaciones son basadas en tiempos estacionales).
FECHAS
DE OPERACION:
Section
9 - OPCIONAL: TIPOS DE ESTABLECIMIENTOS
(SELECCIONE TODOS LOS TIPOS DE
OPERACIONES QUE SE TRABAJA EN ESTA ENTIDAD SOBRE
LA MANUFACTURA, PROCESAMIENTO, EMPAQUE O ALMACENAMIENTO
DE ALIMENTOS)
Bodega
/ Sitio de Almacenamiento (por ejemplo,
sitios de almacenamiento, incluya tanques
de almacenamiento, elevadores de grano)
Acidificado / Procesamiento con bajo acido
Etiquetador / Re-etiquetador
Centro de Abastecimiento
Fabricante / Procesador
Establecimiento de Moluscos y Crustáceos
Re-empacador / Empacador
Comisariato
Operador de Salvamento (Re-acondicionador)
Esterilizador Contratado
Fabricante de alimento animal / procesador / bodega
Sección
10 – OPCIONAL: SI SU ENTIDAD ES SOLAMENTE
UNA BODEGA / SITIO DE ALMACENAMIENTO, COMPLETE
ESTA SECCION; TODAS LAS OTRAS ENTIDADES, COMPLETE
LA SECCION 11 (categoria de productos para consumo
humano o animal) EN VEZ DE ESTA SECCION.
Almacenamiento Ambiental (incluyendo almacenamiento
bajo calor)
Almacenamiento refrigerado
Almacenamiento congelado
Sección
11a – CATEGORÍA DE PRODUCTOS GENERALES
– PARA CONSUMO HUMANO
Para ser completado por todas
las Entidades de alimentos humanos a excepción
de aquellos que son solamente bodegas. Si ninguna
de las opciones aplican favor seleccionar la
opcion No. 37
1.
BEBIDAS ALCOHOLICAS
[21 CFR 170.3 (n)]
18.
GELATINA, CUAJO, MEZCLAS PARA PUDING O RELLENOS
PARA DULCES [21 CFR 170.3 (n) (22)]
2.
COMIDAS DE BEBE (INFANTES Y JUNIORS) INCLUYENDO
FORMULA INFANTIL (SELECCIÓN OPCIONAL)
19.HELADOS
Y PRODUCTOS RELACIONADOS
[21 CFR 170.3 (n) (20), (21)]
3.
PRODUCTOS DE PANADERIA, MEZCLAS PARA DULCES
O GLACEADOS [21 CFR 170.3 (n) (1), (9)]
20.
IMITACION DE PRODUCTOS LACTEOS
[21 CFR 170.3 (n) (l0)]
PROVEA
LA SIGUIENTE INFORMACION, SI ES DIFERENTE A LAS
OTRAS SECCIONES DEL FORMULARIO. SI LA INFORMACION
ES IGUAL A LAS SECCIONES ANTERIORES SELECCIONE LA
QUE CORRESPONDE A CADA SECCION:
Seccion 2 - Direccion de la Entidad
Seccion 3 - Direccion de Correo
Seccion 4 - Informacion de la Casa Matriz
CALLE
CIUDAD
PAIS:
ESTADO/PROVINCIA
ZIP
CODE (CODIGO POSTAL)
TELEFONO
Solo Numeros, no coloque
espacio, lineas o parentesis. el codigo
de Pais no es requerido para Numeros de
Telefono
NUMERO DE FAX
E-MAIL
Sección
13– Declaración Certificada
El
dueño, operador o agente a cargo
de la Entidad debe presentar este formulario.
Presentando este formulario a la FDA,
el dueño, operador o agente a
cargo certifica que la información
arriba proporcionada es verdadera y
cierta y que la Entidad ha autorizado
al Presentador a registrarlo en su nombre.
Bajo 18 U.S.C. 1001, cualquiera que
haga una declaración falsa, ficticia
o fraudulenta al Gobierno de los Estados
Unidos está sujeto a penalidades
criminales.
ESCRIBIR
EL NOMBRE DE LA PERSONA QUE ESTA ENVIANDO EL FORMULARIO
DE REGISTRO
Marque
una de las siguientes opciones
A. DUEÑO, OPERADOR, O AGENTE A
CARGO(Si es seleccionada esta opción
no necesita completar los campos restantes)
B. INDIVIDUO AUTORIZADO A ENVIAR LA FORMA
DE REGISTRO (POR FAVOR COMPLETAR LOS CAMPOS
RESTANTES)
SI
SELECCIONO LA ANTERIOR OPCION B, POR FAVOR
COMPLETE LOS SIGUIENTES DATOS:
_______________________________________________________________
DUEÑO,
OPERADO, O AGENTE A CARGO (Detenerse aqui,
La forma esta completada)
NOMBRE DEL INDIVIDUO QUE AUTORIZO EL REGISTRO
EN BENEFICIO DEL DUEÑO, INDIVIDUO,
OPERADOR O AGENTE A CARGO (FAVOR COMPLETAR
LA DIRECCIÖN EN LOS ESPACIOS PRESENTADOS
A CONTINUACIÓN)
Estos
campos son solo requeridos si la seccion
aplica
INFORMACIÓN INDIVIDUO AUTORIZANDO
DIRECCION
DEL INDIVIDUO QUE AUTORIZA
CIUDAD
PAÍS
ESTADO
/ PROVINCIA
CÓDIGO
POSTAL
TELÉFONO
FAX
CORREO
ELECTRÓNICO
Si
usted a sido referido por alguna persona o compañía,
por favor ingrese el Nombre y Número de
Asociado aquí:
