DHHS/FDA
–REGISTRO DE CANCELACIÓN DE ALIMENTOS DEL SITIO |
| PROPORCIONAR
EL NUMERO DE REGISTRO DEL SITIO: |
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Registro Doméstico (Dentro U.S.A) |
Registro Extranjero |
NOMBRE
DEL SITIO / INFORMACIÓN DE DIRECCION |
| Nombre
del Sitio:
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| Nombre
de la Calle:
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| Ciudad:
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Estado:
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| ZIP CODE (POSTAL
CODE):
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Provincia
/ Territorio:
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| País:
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DECLARACIÓN
CERTIFICADA |
| El
dueño, operador o agente a cargo del sitio debe presentar
este formulario. Presentando este formulario a la FDA, el dueño,
operador o agente a cargo certifica que la información
arriba proporcionada es verdadera y cierta y que el sitio ha autorizado
al presentador a registrarlo en su nombre. Bajo 18 U.S.C. 1001,
cualquiera que haga una declaración falsa, ficticia o fraudulenta
a el Gobierno de los Estados Unidos está sujeto a penalidades
criminales.
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| NOMBRE
DEL PRESENTADOR DEL FORMULARIO DE REGISTRO DE CANCELACION
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| DIRECCIÓN:
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DIRECCIÓN
DE CORREO ELECTRÓNICO (SI TIENE DISPONIBLE):
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FDA USE
ONLY |
| FECHA DE RECIBO
DEL FORMULARIO DE CANCELACION |
FECHA DE CONFIRMACIÓN
DE ENVIO AL SITIO |
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La
capacidad para este reporte público para recabar información
está estimada en un promedio de 1 hora por respuesta, incluyendo
el tiempo para revisar las instrucciones, búsqueda de fuentes
de datos existente, recolectar y mantener la información
necesitada y completar y revisar la información recabada.
Envíe sus comentarios relacionados a esta capacidad estimada
o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información,
incluyendo sugerencias para reducir esta capacidad a: |
Department
of Health and Human Services
Food and Drug Administration
CFSAN (HFS-024)
5100 Paint Branch Parkway
College Park, MD 20740 |
Una
agencia puede que no patrocine, y una persona no requiera que
responda a una recopilación de información a menos
que muestre un número actual de control de OMB. |
